ANS RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 395
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzE2OA==
Entenda as mudanças
1 – ATENDIMENTO PRESENCIAL
As operadoras de médio e grande porte (exceto operadoras exclusivamente odontológicas,
filantrópicas e autogestões) devem disponibilizar unidade de atendimento presencial funcionando
em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação
dos planos.
2 – ATENDIMENTO TELEFÔNICO
As operadoras de grande porte (mais de 100 mil beneficiários) deverão oferecer atendimento
telefônico ao consumidor durante 24h, sete dias por semana. Para operadoras de pequeno e
médio porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas, o atendimento telefônico deve ser
feito em horário comercial durante os dias úteis.
3 – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
A operadora deve fornecer número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente
identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.
(Como era:
A RN 319/2013 exige que a operadora forneça ao beneficiário
número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento
ao consumidor apenas nos casos de negativa de autorização de
procedimentos solicitados.)
4 – PRAZO PARA RESPOSTA ÀS SOLICITAÇÕES DE ATENDIMENTO
A norma estabelece prazo para que a operadora dê a resposta sobre a solicitação de procedimento ou
serviço apresentada pelo consumidor (quando não for possível fornecer resposta imediata); em qualquer
hipótese, o atendimento às solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial deve ser
concluído dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS (previstos pela RN nº 259/2011).
Como era:
A normativa existente (RN n° 319/2013) determina que “para
atendimento ao beneficiário, deverão ser obedecidos os prazos
máximos dispostos na RN nº 259/2011”, apenas nos casos em que
haja negativa de autorização de procedimentos solicitados. A RN nº
319 estabelece prazo de 48 horas para apresentação de resposta
ao beneficiário em caso de negativa de autorização do
procedimento solicitado, sem estabelecer, contudo, em que prazo a
resposta inicial deve ser dada.
5 – NEGATIVA DE ATENDIMENTO
Quando a operadora negar o procedimento ou serviço, deverá informar detalhadamente ao
beneficiário o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato ou dispositivo legal que
justifique; o beneficiário pode pedir o envio dessas informações por escrito no prazo máximo de
24h; o beneficiário também poderá requerer nova análise da sua solicitação e, se a operadora
dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração.
Como era:
Quanto à informação a ser prestada em caso de negativa de cobertura, a norma vigente
(RN nº 319) estabelece que quando houver qualquer negativa de autorização de
procedimentos, a operadora deverá informar ao beneficiário no prazo máximo de 48
horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento,
indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Quanto ao pedido por escrito, a RN n° 319/2013 diz que uma vez cientificado da
negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta sejam
esclarecidas, por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha, e o
encaminhamento da resposta por escrito deverá observar o prazo máximo de 48 horas.
Quanto ao pedido de reanálise, não há medida similar nos normativos editados pela ANS.
6 – MULTA
A RN estabelece multa de R$ 30 mil para a operadora que não observar as regras dispostas na
normativa. E caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, também será aplicada
multa, em valores que vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Resolução Normativa nº 395
Entenda as mudanças
1 – ATENDIMENTO PRESENCIAL
2 – ATENDIMENTO TELEFÔNICO
3 – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
4 – PRAZO PARA RESPOSTA ÀS SOLICITAÇÕES DE ATENDIMENTO
5 – NEGATIVA DE ATENDIMENTO
6 – MULTA
As operadoras de médio e grande porte (exceto operadoras exclusivamente odontológicas,
filantrópicas e autogestões) devem disponibilizar unidade de atendimento presencial funcionando
em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação
dos planos.
Como era:
Não havia norma vigente
obrigando as operadoras a
fornecerem canal de atendimento
presencial aos beneficiários.
A RN estabelece multa de R$ 30 mil para a operadora que não observar as regras dispostas na
normativa. E caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, também será aplicada
multa, em valores que vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
